Formulaire d’Admission

Votre nom*

Votre adresse*

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Courriel*

Date de naissance

Âge

De quelles maladies ou déficiences êtes-vous atteint? Depuis quand?

Dans quel type de résidence habitez-vous?

Si vous habitez dans un appartement, préciser l'étage?

Si Autre, préciser ?

Avec qui vivez-vous (seul, conjoint, enfants, etc.) ?

Si vous habitez avec des ami(e)s et/ou colocataire(s), combien ?

Si enfants à charge, combien ?

Si enfants à charge, habitent-ils avec vous ?

Votre domicile est-il adapté?

OuiNon

Si oui, quelles adaptations? (ex. : lève-personne, barres d’appui …)

Recevez-vous des allocations du CLSC pour vous maintenir à domicile?

OuiNonEn attente

Si oui, combien d’heures et quels services :(ex. : lève-personne, barres d’appui …)

Recevez-vous des services d’autres organismes (ex. : transport adapté, organismes communautaires, centre de réadaptation, etc.) ?

Votre logement ou chambre actuels correspond-il à vos besoins?

OuiNon

Expliquez :

Avez-vous besoin d’aide pour vos déplacements?

OuiNon
Utilisez-vous :

Un fauteuil roulant :

Manuel
À l’occasionPour tous les déplacements

Motorisé
À l’occasionPour tous les déplacements

Un déambulateur
À l’occasionPour tous les déplacements

Une canne
À l’occasionPour tous les déplacements

Un tri ou quadriporteur
À l’occasionPour tous les déplacements

Avez-vous besoin d’aide pour :
			
Vous déplacer à l'intérieur :
			
Toujours
					
À l'occasion
					
Jamais
					
Vous déplacer à l’extérieur en été :
			
Toujours
					
À l'occasion
					
Jamais
					
Vous déplacer à l’extérieur en hiver :
			
Toujours
					
À l'occasion
					
Jamais
					
Vous lever, vous coucher (transferts)
			
Toujours
					
À l'occasion
					
Jamais
					
Vous habiller, vous déshabiller
			
Toujours
					
À l'occasion
					
Jamais
					
Vous laver
			
Toujours
					
À l'occasion
					
Jamais
					
Manger
			
Toujours
					
À l'occasion
					
Jamais
					
Communiquer (ex. : parler, utiliser le téléphone)
			
Toujours
					
À l'occasion
					
Jamais
					
Faire le ménage, la lessive
			
Toujours
					
À l'occasion
					
Jamais
					
Aller à la toilette
			
Toujours
					
À l'occasion
					
Jamais

En cas de besoin, qui vous aide à réaliser vos activités?
Quelle(s) personne(s) est/sont disponible(s) au quotidien pour vous aider à réaliser vos activités ?

Comment envisagez-vous de vivre dans une maison avec huit autres personnes au quotidien ?

Pour quelles raisons aimeriez-vous venir vivre dans notre résidence ?

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